Accident ou maladie ?

En cas d'accident ou de maladie professionnelle, les personnes assurées auprès de la Suva ont notamment droit à un traitement médical et au versement d'indemnités journalières ou d'une rente. Elles bénéficient en outre d'un soutien en matière de réadaptation et de réinsertion.

Mais il y a toujours des cas où l'on ne sait pas quelle assurance prend en charge les frais de traitement ou les indemnités journalières. Est-ce l'assurance-accidents ? Ou peut-être la caisse maladie ? Et quelle différence cela fait-il pour la personne accidentée ou malade de savoir qui paie en fin de compte ? La notion d'accident est définie par la loi. Si l'un des facteurs prédéfinis fait défaut, un événement n'est pas considéré comme un accident, mais comme une maladie.

Différence entre l'assurance-accidents et l'assurance-maladie

L'assurance-accidents fournit des prestations en cas d'accidents, de lésions corporelles et de maladies professionnelles mentionnées dans la loi. Lorsqu'un cas est pris en charge par l'assurance-accidents, celle-ci règle directement les frais liés à l'accident, sans participation aux frais de la personne assurée.

En revanche, dans le cas de la caisse maladie, la personne lésée doit en général avancer les frais. En fonction de la franchise choisie et de la quote-part sur les prestations, la personne concernée doit faire face à des frais supplémentaires.

La Suva doit légalement vérifier si un événement déclaré constitue un accident au sens juridique du terme. Il n'est pas toujours facile de classer correctement un cas, même pour les personnes exerçant une activité juridique. Lors de leur évaluation, elles s'en tiennent à la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA), à la loi sur l'assurance-accidents (LAA), à la loi sur l'assurance-maladie (LAMal) et aux ordonnances correspondantes.

Définition de l'accident

Par définition juridique, un accident est une atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort. Si l'un de ces aspects fait défaut, l'événement n'est pas considéré comme un accident, mais comme une maladie.

Exemples "Pas d'accident

Supposons par exemple que Gabriel, futur élève-recruteur, se coupe un doigt pour échapper au service militaire. Comme Gabriel a agi intentionnellement, l'événement n'est pas considéré comme un accident.

Le cas de Kathrin est également à la charge de la caisse d'assurance maladie : la jeune femme souffre de sifflements extrêmes dans les oreilles depuis qu'elle a assisté à un concert de rock. La décision négative de l'assurance-accidents est ici due à l'absence du facteur "soudaineté", car Kathrin a été exposée à la musique forte pendant une période prolongée.

Dans l'exemple d'Ernesto, qui soulève une lourde caisse sur le chantier et qui reçoit soudain une balle dans le dos, le facteur extérieur inhabituel fait à nouveau défaut. Le fait de soulever de lourdes caisses fait partie des activités normales d'un ouvrier du bâtiment.

Exemples "accident

En revanche, les événements suivants remplissent tous les critères d'un accident :

• Lors de la collision de deux auto-tamponneuses, Leila s'ouvre la bouche sur le volant et se blesse au nerf dentaire.
• Bernhard est renversé par une voiture alors qu'il rentre chez lui à vélo. Isabelle descend les escaliers avec une caisse.
• Elle ne voit pas une marche et tombe. Noah se fait piquer par une tique.

Maladies professionnelles

Selon la loi fédérale, une maladie est "toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n'est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail".

La Suva n'est compétente que pour ce que l'on appelle les "maladies professionnelles". Sont considérées comme maladies professionnelles les maladies qui, dans l'activité professionnelle, ont été causées exclusivement ou principalement par des substances nocives ou par certains travaux.

Exclusivement ou principalement signifie que la maladie doit avoir été causée à plus de 50 pour cent par l'activité professionnelle. La part de causalité est déterminée par des facteurs tels que la durée d'exposition, la concentration du polluant dans l'air, l'intensité du bruit ou la pénibilité du travail. Les substances nocives (par exemple l'ammoniac, le brome ou le mercure) ainsi que les "travaux déterminés" (par exemple tous les travaux dans le bruit qui entraînent des lésions de l'ouïe ou les travaux dans les hôpitaux qui entraînent des maladies infectieuses) sont énumérés dans l'ordonnance sur l'assurance-accidents (OLAA). Mais des maladies qui ne figurent pas dans l'ordonnance peuvent également être reconnues comme maladies professionnelles. La condition est qu'une maladie soit causée à 75 pour cent au moins par l'activité professionnelle.

Qu'est-ce qu'un diagnostic par liste ?
Il est difficile de classer correctement les atteintes à la santé qui résultent à la fois d'événements assimilables à un accident et de facteurs pathologiques ou dégénératifs. Les lésions corporelles suivantes doivent, de par la loi, être prises en charge par l'assureur-accidents, pour autant qu'elles ne soient pas principalement dues à l'usure ou à une maladie :

• dislocation des articulations
• Déchirures du ménisque
• Déchirures musculaires
• Déchirures musculaires
• Déchirures des tendons
• Lésions des ligaments
• Blessures du tympan

Informations complémentaires :
Ordonnance sur l'assurance-accidents (OAA)
Plus d'informations et d'études de cas

Source : Suva